Wijzigingsformulier

Wijzigt er iets in uw persoonlijke gegevens, zoals uw adres of verzekering? U geeft dit makkelijk via het formulier aan ons door.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Wijziging bij Tandartsenpraktijk Catshuys

Graag informeren wij u over een verandering binnen het team van Tandartsenpraktijk Catshuys. Per 1 februari nemen wij afscheid van tandarts Merve Acar. Zij heeft zich de afgelopen jaren met veel toewijding en zorg ingezet voor onze patiënten. Tegelijkertijd zijn wij blij u te kunnen melden dat wij een waardige opvolging hebben gevonden. Tandarts Mandy Gloudemans, met ruim 10 jaar ervaring, start vanaf vrijdag 9 januari binnen onze praktijk. In eerste instantie zal zij op de vrijdagen werkzaam zijn en vanaf 1 februari ook op de dinsdagen. Wij hebben er alle vertrouwen in dat Mandy onze patiënten met dezelfde aandacht, kwaliteit en persoonlijke zorg zal behandelen. Heeft u vragen of wilt u meer weten? Dan kunt u uiteraard contact opnemen met onze praktijk. Hartelijke groet, Team Tandartsenpraktijk Catshuys